Aneurisma gigante del complejo anterior parcialmente trombosado

Agosto 2010


INTRODUCCIÓN
En virtud del tamaño, a consecuencia del efecto de masa y por las manifestaciones clínicas que generan, los aneurismas gigantes pueden presentar un cuadro clínico-imagenológico simulador de lesión ocupante de espacio.

CASO CLÍNICO
Mujer de 80 años de edad , previamente sana, quien consultó por trastornos en la marcha de evolución progresiva, asociando en los dos últimos meses cambios en el patrón de conducta.         
El examen neurológico evidenció marcha de inicio lento e insegura con ligero aumento de la base de sustentación. El cambio en el patrón de conducta incluyó impulsividad y puerilidad asociando labilidad emocional.
Se realizó RM y angioRM de cerebro en un equipo Signa 1.5 GE (Milwaukee-Wisconsin-USA) con inyección de gadolinio en dosis de 0.2 ml por Kg y de acuerdo a los siguientes parámetros de adquisición:

Cortes FSET2 axiales y sagitales de 5mm con 2mm de intervalo
TR:4000     TE:108/ef      MTX:512x192       NEX:2    FOV:24x18
Cortes axiales FSET1 de igual espesor e intervalo, sin y con contraste
TR:400    TE:14     MTX:256x160    NEX:2    FOV:24x18
Cortes axiales FLAIR de igual espesor e intervalo
TR: 9000    TE: 159/Ef    MTX: 256x162    NEX: 1    FOV: 24x24

AngioRM TOF 3D según protocolo habitual y con evaluación de imágenes en máxima intensidad de proyección
En situación frontal interhemisférica se observó imágen redondeada de límites netos que, de manera muy característica, presentó señal variable e inhomogénea a lo largo de los diferentes cortes y secuencias de pulso, reforzando parcialmente con gadolinio.
La AngioRM demostró que dicha imágen correspondia a un voluminoso aneurisma sacular parcialmente trombosado.

DISCUSIÓN
Conocidos desde fines del siglo XIX los aneurismas cerebrales gigantes(ACG) parecen ser más frecuentes en el sexo femenino y se tornan sintomáticos entre las 5ta. y 6ta. décadas de la vida. Independientemente de su topografia hay dos aspectos que los caracterizan: el comportamiento pseudotumoral y la densidad-señal heterogéneas en TC y RM.
Considerados como tales cuando el diámetro del saco aneurismal es igual o superior a los 25mm, los ACG se localizan con mayor frecuencia en el sector proximal de los vasos que conforman el polígono de Willis y raramente afectan ramos distales del circuito anterior o posterior.   
La prevalencia de ACG se estima en 3 al 13% del total de los aneurismas cerebrales, y en relación con el circuito carotídeo los dependientes del complejo comunicante anterior son los menos frecuentes. (8-12-14)
La presentación clínica queda condicionada a la topografia y suele ser inespecífica pudiendo observarse desde cefaleas de diferentes características hasta raramente crisis convulsivas, pasando por signos de foco producto del efecto de masa, de isquemia por migración de émbolos provenientes del saco o de complicacions hemorrágicas por desgarro mural con hemorragia subaracnoidea o hematoma subdural. (1-2-4-5-6-7-8-12-13-14)
Por ejemplo, los ACG paraselares dependientes del sifón carotídeo pueden simular macroadenomas con o sin alteraciones hormonales por compromiso del contenido selar.(16) Los ACG del complejo comunicante anterior pueden manifestarse, como en el caso aquí presentado, por trastornos en la marcha y/o modificaciones en el patrón de conducta.(3-4-8-12-17-18)
Las cefaleas, casi constantes y de características variables, se atribuyen al efecto de masa, y/o en función de la topografia, a la aparición de hidrocefalia por interferencia en la circulación del LCR. Cuando la cefalea es de aparición brusca e intensidad inusual puede indicar desgarro del saco aneurismal.(1-6-11-12-18)
En TC los ACG se presentan como lesiones ocupantes extra-axiales mediales o parasagitales, redondeadas, de límites netos, y con densidad heterogénea producto de: calcificaciones murales, trombos intraluminales, y en aquellos parcialmente trombosados, refuerzo con el contraste de la luz permeable.(3-12-14)
En RM el ACG aparece como una imágen redondeada extra-axial de límites netos, “en catáfilas de cebolla” producto de su señal heterogénea que, de manera característica, se modifica en cada corte y secuencia de pulso.   
Esta señal suele ser predominantemente baja en T2 y FLAIR observando refuerzo con gadolinio en la luz permeable y eventualmente en la pared.   
Es frecuente el efecto de masa y debe presumirse evolutividad potencial del saco aneurismal cuando se observe edema parenquimatoso adyecente y/o sangrado reciente en la pared aneurismal. (1-9-12-14)
Este último fenómeno de sangrado parietal, junto con el stress hemodinámico, explican la potencial evolutividad por crecimiento lentamente progresivo y el comportamiento seudotumoral, muchas veces característico de los ACG.(1-9)
Cualquier método angiográfico empleado demuestra sólo la luz permeable; únicamente la TC o las secuencia morfológicas de RM permiten inferir el tamaño aproximado del ACG al documentar la magnitud de trombosis en el interior del saco y las paredes del mismo. (12-14)
Los estudios de antomia patológica distinguen dos formas de ACG: sacular y fusiforme observando en ambas circunstancias diferente grado de trombosis y mayores dificultades terapéuticas en la segunda variante. Morfológicamente los saculares muestran en su pared signos de disección subaguda-cónica con áreas hemorrágicas, proliferación de vasa vasorum y variable infiltrado inflamatorio que explica la posibilidad de areas de refuerzo murales postcontraste. (1-5-9-14)
Debe planterase diagnóstico diferencial con lesiones ocupantes de linea media tales como los macroadenomas con extensión supraselar, los meningiomas del surco olfatorio o de la hoz; y raros estesioneuroblastomas cuyo hallazgos tanto en TC como en RM difieren claramente de los observados en los ACG. Es además muy úitl para diferenciar entre tumor y aneurisma pseudotumoral el patrón de refuerzo que muestran los ACG.
Si bien el manejo terapéutico de los AGC es aún motivo de controversias, existe consenso en priorizar el tratamiento endovascular, quedando como segunda opción las técnicas qurúrgicas convencionales, que excluyen el saco de la circulación, eventualmente complementadas con by-pass. (2-5-6-10-11-12-13-14-15)

CONCLUSIÓN
Ante una lesión ocupante extra-axial de linea media o parámedial debe considerarse la posibilidad de un ACG parcialmente trombosado cuando: presente forma redondeada, límites netos, diámetro mayor a 25mm, señal heterogénea variable a lo largo de los diferentes planos de corte y secuencias de pulso, refuerzo parcial postcontraste, y eventuales calcificaciones murales en TC. En todos los casos la angioRM permite confirmar el diagnóstico.

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