Complejo agyria-paquigyria con ¨doble corteza¨ por heterotopia subcortical difusa y bilateral.

Septiembre 2011

Introducción El complejo agyria-paquigyria es un extensa malformación de la corteza cerebral con representación bilateral que cursa con epilepsia y retraso en el neurodesarrollo. Caso Clínico Niña de 2 años de edad con retraso en el neurodesarrollo y epilepsia de reciente inicio. El examen mostró en ambos hemisferios cerebrales las siguientes alteraciones: surcos escasos y poco profundos con gyrus interpuestos engrosados asociando extensa banda de sustancia gris subcortical configurando ¨doble corteza¨. Nótese la operculización anormal bilateral con valles silvianos poco profundos. El cuarto ventrículo dilatado comunicaba ampliamente con el espacio subaracnoideo posterior adyacente. En síntesis, se observó: un complejo agyria-paquigyria con extensa banda de heterotopía subcortical y adicionalmente malformación de Dandy-Walker. Discusión El desarrolllo neocortical normal resulta de un complejo proceso de proliferación, migración, diferenciación, y gyración con organización citoarquitectural. Durante las 6ta. y 24ta semanas de la embriogénesis, ocurre proliferación y diferenciación de los neuroblastos que migran centrífugamente desde la matriz germinal, a lo largo de fibras gliales especializadas y radialmente orientadas, hacia un destino preprogramado en la corteza cerebral. La ¨migración¨, que podria extenderse hasta el 5to. mes de vida, ocurre por etapas, y cada una de ellas induce la formación de surcos y cisuras; esto explica la frecuente combinación de alteraciones en la migración (heterotopias) con alteraciones en la ¨gyración¨. (1-2-3-14) La lisencefalia es una rara malformación cortical epileptógena que cursa con retraso en el neurodesarrollo e incluye a la agyria y al complejo agyria-paquigyria.Como su nombre lo indica, en la agyria la superficie cerebral es completamente lisa producto de la ausencia de gyrus.(1-4-14) En el complejo agyria-paquigyria, también conocido como lisencefalia tipo1 o incompleta, alternan áreas con ausencia de surcos con otras donde éstos son poco profundos con engrosamiento de los gyrus adyacentes.(1-4-14) Los estudios genéticos muestran deleción del cromosoma 17p13.3 y se han descripto múltiples variantes fenotípicas con otras malformaciones asociadas en el encéfalo o distrofia muscular como es el caso de la lisencefalia tipo2. (1-5-6-7-9-10-11-13-15-16) En cualquiera de sus variantes la lisencefalia cursa con epilepsia, frecuentemente farmacoresistente, y retraso en el neurodesarrollo.(1-13-16) Durante el tercer trimestre de gestación la ecografia obstétrica puede mostrar alteraciones compatibles con ésta entidad.(6) La heterotopía(H) consiste en un acúmulo de neuronas normales a nivel de la sustancia blanca, en el epéndimo, o en algún punto de su trayecto de migración hacia la corteza. ( 2-3-4-6-8-14) En resonancia magnética y de manera característica, el foco heterotópico tiene señal similar a la corteza cerebral en todos los pulsos. Hay heterotopias subependimarias nodulares; subcorticales,en sus variantes focal y difusa; y subpiales. Estas últimas pueden ser solo diagnosticadas por medio de biopsia o autopsia.(4) Las subependimarias aparecen como formaciones nodulares periventriculares frecuentemente con distribución bihemisférica. Pueden ser asintomáticas, y generalmente se diagnostican en un contexto de comicialidad a partir de la segunda década de la vida.(3) La forma focal de heterotopia subcortical tiene un volúmen que varia entre acúmulos neuronales microscópicos y aquellos que superan los 30mm de diámetro, y pueden causar en ciertos casos, y en virtud de su gran volúmen, con asimetria craneoencefalica. Las manifestaciones clínicas guardan relación con su extensión y topografia, pudiendo ser causa de epilepsia y retraso psicomotor (3-4) En la heterotopia subcortical difusa se observa una banda o lámina de sustancia gris ectópica, simétrica, bilateral, y extensa separada de la corteza por una fina linea de sustancia blanca normal; dando la apariencia de ¨doble corteza¨.( 2-3-5-8-12) Desde el punto de vista clínico, representa la forma más grave de éste grupo de malformaciones dado que cursa con epilepsia refractaria y retraso psicomotor.(2-8-12-14) Como ocurrió en el caso aquí presentado, el complejo agyria-paquigyria puede asociar además otras malformaciones tales como: microgyria, estenosis acueductal, disgenesia callosa o cerebelosa; entre otras.(14) Conclusión La asociación de epilepsia neonatal o infantil temprana con retraso madurativo debe incluir entre los diagnósticos diferenciales a las malformaciones de la corteza cerebral que suelen ser de grado severo. La RM es en éste contexto la herramienta diagnóstica de referencia. Bibliografia 1.Andrade.CS, da Costa Leite.C Malformations of cortical development: Current concepts and advanced neuroimaging review Arq Neuropsiquiatr 2011 69(1):130-138 2.Barkovich.A.J.,Jackson.D.E.Jr., and Boyer.R.S. Band Heterotopias : A newly recognized neuronal migration anomaly Radiology 1989 171: 455-458 3.Barkovich.A.J., and Kjos. B.O.Gray matter heterotopias: MR Characteristics and correlation with developmental and neurologic manifestations Radiology 1992 182: 493-499 4.Barkovich.A.J., Gressens.P., and Evrard.Ph. Formation, Maturation, and Disorders of Brain Neocortex AJNR 1992 13: 423-446 5.Dobyns WB, Das.S LIS1-associated lissencephaly/subcortical band heterotopia In Pagon RA, Bird TD, Dolan.CR, Stephens K. editors GeneReviews Univ. of Washington 2009 Mar 03. 6.Fong KW., Ghai.S., Toi.A., et al. Prenatal ultrasound findings of lissencephaly associated with Miller-Dieker syndrome and comparison with pre- and post-natal MRI Ultraosund obstet Gynecol 2004 Dec;24(7):716-723 7.Fricourt.G., Marcorelles.P., Saugier-Veber.P., et al. Role of cytoskeletal abnormalities in the neuropathology and pathophysiology of type 1 lissencephaly Acta Neuropathol 2011 Feb;121(2):149-170 8.Gallucci.M., Bozzao.A., Curatolo.P., and cols. MRI of Incomplete Band Heterotopia AJNR 1991 12: 701-702 9.Hong.SE., Shugart.YY., Huang.DT., et al. Autosomal recessive lissencephaly with cerebellar hypoplasia is associated with human RELN mutations. Nat Genet 2000 Sep;26(1):93-96 10.Kerner.B., Graham.JM Jr., Golden.JA., et al. Familial lissencephaly with cleft palate and severe cerebellar hypoplasiaAm J Med Genet 1999 Dec 22;8785):440-445 11.Lee.BJ., Kim.JH., Yu.YS. Lissencephaly and mild cerebellar vermis hypoplasia in a case of microcephaly and chorioretinal dysplasia Ophthalmic Genet 2010 Jun;31(2):89-93 12.Livingston J.H., Aicardi.J. Unusual MRI appearance of diffuse subcortical heterotopia or ¨double cortex¨ in two children J Neurol Neurosurg and Psych 1990 53: 617-62013. 13.Pavone.L., Corsello.G., Pavone.P., Ianetti.P. Lissencephaly syndromes: brain and beyond Front Biosci(Schol Ed) 2010 Jan:1;2:85-95 14.Raymond.A.A., Fish.D.R., Sisodiya.S.M. and cols. Abnormalities of gyration, heterotopias, tuberous sclerosis, focal cortical dysplasia, microdysgenesis, dysembryoplastic neuroepitelial tumour, and dysgenesis of archicortex in epilepsy. Clinical, EEG, and neuroimaging features in 100 adult patients Brain 1995 118: 629-660 15.Ross.ME., Swanson.K., Dobyns.WB. Lissencephaly with cerebellar hypoplasia(LCH): a heterogeneous group of cortical malformations. Neuorpediatrics 2001 Oct;32(5):256-263 16.Verloes.A., Elmaleh.M., Gonzalez.M., et al. Genetic and clinical aspects of lissencephaly Rev Neurol(Paris) 2007 May;16385):533-547