Trombo reciente visible en GRE como signo de oclusión cardioembólica de la arteria silviana.

Autores:

Carlos Romero(1), Javier Moschini(2), Josefina Bertani(1), Guillermo Povedano(2), Martín Aguilar(1), Guido Falcone(2), Yanina Bergamo(1) y Flavio Sanchez(1).

Lugar:

(1) Servicio de Resonancia Magnética.
(2) Servicio de Neurología – Unidad de Neurología Vascular
Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea F.L.E.N.I.
Montañeses 2325 CP 1428 Buenos Aires

INTRODUCCIÓN

En un contexto de accidente cerebrovascular, la secuencia GRE además de excluir origen hemorrágico del mismo, permite detectar en el sector proximal de los grandes vasos emergentes del polígono de Willis imágenes focales hipointensas que permiten orientar el diagnóstico a un origen embólico de la isquemia cerebral en curso.

CASO CLINICO

Paciente de sexo femenino y 80 años de edad, bajo tratamiento anticoagulante, con antecedentes de fibrilación auricular no valvular crónica e insuficiencia cardíaca congestiva. Ingresó con afasia global y hemiparesia derecha de inicio súbito y de 2 horas de evolución.

Se realizó RM cerebral con difusión, GRE y AngioRM intracraneana para tiempo arterial en un equipo Excite 1.5 (GE Healthcare-Milwuakee-Wisc) según el protocolo que sigue:

* Axiales EPI en difusión con cortes de 5 mm sin intervalo intercorte.
TR:6000    TE:96/ef    MTX:160×160    NEX:1    FOV:40×40

* Axiales GRE de 5 mm con 2 mm de intervalo.
TR:600    TE:25    MTX:256×160    NEX:1    FOV:24

* Secuencia Angiográfica para tiempo arterial en técnica TOF (time of flight), con post-procesamiento en estación de trabajo.

La secuencia de difusión evidencia lesión subcortical brillante lentículoradiata izquierda asumida como de origen isquémico reciente.
Una imagen focal con baja señal visible en plano axial GRE se proyecta sobre el trayecto proximal de la arteria silviana izquierda cuyo tronco aparece ocluido en la secuencia angiográfica.
En función de éstos hallazgos, las imágenes son compatibles con oclusión embólica de la arteria silviana izquierda documentando la secuencia GRE la existencia del trombo intraluminal.

DISCUSIÓN

En condiciones hemodinámicas normales, las arterias muestran en todos los pulsos de RM señal hipointensa o vacio de flujo por alta velocidad circulatoria con turbulencias y desfase de protones.
Típicamente aquellos vasos con flujo enlentecido debido a: estenosis, trombos luminales, y/ o circulación supletoria a contracorriente; aparecen con señal hiperintensa en la secuencia FLAIR; y eventual refuerzo endoluminal anormal postgadolinio. Estos hallazgos tienen mayor sensibilidad y especificidad respecto de la hiperdensidad espontánea visible por cortes finos de TC en el segmento del vaso ocluido. (1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 11 – 12 – 13 – 14 – 15 – 16 – 18 – 19)
Infortunadamente tanto en TC como en RM la visualización de éstos signos está condicionada a múltiples factores. Entre otros debe destacarse la magnitud de la oclusión asi como el tiempo transcurrido, en virtud de eventuales fenómenos de recanalización que ocurrran entre el inicio del evento y la obtención de la imagen. (1 – 2 – 5 – 10 – 13)
La secuencia GRE permite detectar precozmente y en el segmento proximal de vasos originados en el polígono de Willis, imágenes focales intraluminales de baja señal atribuidas al efecto paramagnético de la desoxihemoglobina en los trombos rojos. Estos trombos se forman en compartimientos vasculares de baja presión tales como las cavidades cardíacas dilatadas-disquinéticas y el sistema venoso; su presencia indicaría entonces oclusión vascular de origen embólico. (2 – 5 – 10 – 17)
Tal como ocurre con las alteraciones de señal generadas por el enlentecimiento circulatorio, y que como ya se dijo pueden variar con el paso del tiempo, la composición del trombo es también cronodependiente.
En efecto, la sensibilidad diagnóstica de la secuencia GRE decae pasada la fase aguda del proceso oclusivo, pudiendo además encontrarse falsos negativos en la fase hiperaguda por nula o mínima cantidad de desoxihemoglobina en el trombo. (1 – 2 – 5 – 17)

CONCLUSIÓN

Durante las primeras horas de evolución de un accidente cerebrovascular isquémico, una imagen focal con baja señal visible en GRE, interesando el sector proximal de alguno de los vasos originados en el polígono de Willis, indica oclusión vascular de origen embólico.

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